ชื่อกิจการเลขประจำตัวผู้เสียภาษี —ที่อยู่ —
ข้อมูลรายการขายเดิม
หมายเลขคำสั่งซื้อ—
วันที่สั่งซื้อ—
ช่องทางการขาย—
วิธีชำระเงินเดิม—
เลขที่ใบเสร็จ/ใบกำกับภาษี—
รายละเอียดการคืนเงิน
ประเภท—
สาเหตุ—
รายละเอียด—
ลูกค้าและช่องทางรับเงินคืน
ชื่อลูกค้า/ผู้ติดต่อ—
เบอร์โทรศัพท์—
ช่องทางรับเงินคืน—
มูลค่ารายการเดิม0.00 บาท
จำนวนเงินที่ขอคืน0.00 บาท
จำนวนเงินที่คืนจริง—
การอนุมัติและการคืนเงินจริง
ผู้อนุมัติ—
วันที่อนุมัติ—
วันที่คืนเงินจริง—
วิธีคืนเงินจริง—
ผู้ดำเนินการ/เลขอ้างอิง—
เอกสารแนบ ยังไม่ได้แนบหลักฐาน
ลงชื่อ .................................................... ผู้ขอคืนเงิน—
ลงชื่อ .................................................... ผู้อนุมัติ—