ฉบับที่ 1 (สำหรับผู้ถูกหักภาษี ณ ที่จ่าย ใช้แนบพร้อมกับแบบแสดงรายการภาษี)
ผู้มีหน้าที่หักภาษี ณ ที่จ่าย :-เลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากร (13 หลัก)*
ชื่อ ชื่อผู้จ่ายเงินเลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากร —
(ให้ระบุว่าเป็นบุคคล นิติบุคคล บริษัท สมาคม หรือคณะบุคคล)
ที่อยู่ ที่อยู่ผู้จ่ายเงิน
ผู้ถูกหักภาษี ณ ที่จ่าย :-เลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากร (13 หลัก)*
ชื่อ ชื่อผู้รับเงินเลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากร —
(ให้ระบุว่าเป็นบุคคล นิติบุคคล บริษัท สมาคม หรือคณะบุคคล)
ที่อยู่ ที่อยู่ผู้รับเงิน
ลำดับที่ — ในแบบ
| ประเภทเงินได้พึงประเมินที่จ่าย | วัน เดือน
หรือปีภาษี ที่จ่าย | จำนวนเงินที่จ่าย | ภาษีที่หัก
และนำส่งไว้ |
|---|
| รวมเงินที่จ่ายและภาษีที่หักนำส่ง | 0.00 | 0.00 |
รวมเงินภาษีที่หักนำส่ง (ตัวอักษร) ศูนย์บาทถ้วน
เงินที่จ่ายเข้า กบข./กสจ./กองทุนสงเคราะห์ครูโรงเรียนเอกชน 0.00 บาทกองทุนประกันสังคม 0.00 บาทกองทุนสำรองเลี้ยงชีพ 0.00 บาท
ผู้จ่ายเงิน
คำเตือน ผู้มีหน้าที่ออกหนังสือรับรองการหักภาษี ณ ที่จ่าย ฝ่าฝืนไม่ปฏิบัติตามมาตรา 50 ทวิ แห่งประมวลรัษฎากร ต้องรับโทษทางอาญาตามมาตรา 35 แห่งประมวลรัษฎากร
ขอรับรองว่าข้อความและตัวเลขดังกล่าวข้างต้นถูกต้องตรงกับความจริงทุกประการ
ลงชื่อ ........................................................ ผู้จ่ายเงิน(ชื่อผู้ลงนาม)วัน เดือน ปี ที่ออกหนังสือรับรองฯประทับตรา
นิติบุคคล
(ถ้ามี)
หมายเหตุ เลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากร (13 หลัก)* หมายถึง (1) บุคคลธรรมดาไทย ใช้เลขประจำตัวประชาชน (2) นิติบุคคล ใช้เลขทะเบียนนิติบุคคล และ (3) กรณีอื่น ใช้เลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากรของกรมสรรพากร
